Analyser un accident du travail : méthode de l'arbre des causes

Après un accident, la première réaction est presque toujours la même : « il n'a pas fait attention ». Cette explication est confortable et stérile. L'analyse d'accident vise l'inverse : comprendre pourquoi, ce jour-là, dans cette organisation, l'événement est devenu possible.

Étape 1 : recueillir les faits, rien que les faits

Sur place, rapidement, avec les personnes concernées. On note ce qui est observable : positions, matériels, horaires, consignes, conditions ambiantes, effectif présent. On élimine les jugements (« imprudent », « habituellement rigoureux ») et les interprétations.

• Que faisait la personne exactement ?
• Avec quel matériel, dans quel état ?
• Depuis combien de temps, dans quelles conditions d'ambiance ?
• Quelles instructions avait-elle reçues ? Quelle était la situation réelle de production ?

Étape 2 : construire l'arbre des causes

On part du fait ultime — la blessure — et on remonte, pour chaque fait, en posant deux questions : qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? et cela a-t-il suffi ? On relie les faits par des enchaînements, des conjonctions et des disjonctions. Le graphique qui en résulte fait apparaître plusieurs branches, donc plusieurs points d'action possibles.

Étape 3 : choisir les mesures

Chaque cause identifiée devient une piste. On les hiérarchise avec les principes généraux de prévention : suppression du risque et protection collective d'abord, formation et protection individuelle ensuite. Chaque action reçoit un pilote, une échéance et un indicateur de réalisation.

Étape 4 : capitaliser

Les enseignements sont diffusés aux autres équipes et aux sites comparables, intégrés au document unique, et repris dans l'accueil sécurité des nouveaux arrivants. Les presque-accidents méritent le même traitement : ils offrent le même enseignement sans le dommage.

Le rôle du CSE

Le comité, ou la CSSCT par délégation, réalise des enquêtes en cas d'accident du travail grave, d'incidents répétés à caractère grave et de maladie professionnelle. L'enquête est menée conjointement par l'employeur et un représentant du personnel, ce qui suppose une méthode partagée : voir nos formations arbre des causes niveau 1 et niveau 2, ainsi que la formation SSCT.

Questions fréquentes

Dans quel délai réaliser l'analyse ?

Le plus tôt possible : les traces matérielles disparaissent et les souvenirs se reconstruisent. Un premier recueil dans les 48 heures est un bon objectif.

Qui doit participer à l'enquête ?

L'employeur ou son représentant et un membre de la délégation du personnel du CSE. La participation de l'encadrement de proximité, du service de santé au travail et du salarié concerné, lorsque son état le permet, enrichit fortement l'analyse.

L'analyse peut-elle être utilisée contre le salarié ?

Non, ce n'est pas son objet. Une enquête menée pour sanctionner détruit la confiance et tarit les remontées d'information. La finalité est exclusivement préventive.

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